Биполярным расстройством (БПР) страдают 1-2% жителей планеты, у каждого третьего пациента расстройство манифестирует в детском возрасте. По данным R. Hirschfeld et al. (2003), 35% лиц с БПР получают диагноз через 10 и более лет после первичного обращения к врачу. Данные анамнеза свидетельствуют, что у 20% из них диагностика БПР была возможна еще в дошкольном возрасте. По данным мультицентрового исследования M.A. Frye et al. (2005), ошибочная диагностика БПР на этапе первичной медицинской помощи врачами общей практики и психологами имела место у 60,4 и 48,9%, психиатрами у 44% обратившихся за медицинской помощью больных. Корректная диагностика БПР проведена менее чем у четверти пациентов врачами общей практики и у половины больных, обследованных психиатрами. В Украине БПР диагностируется у детей необоснованно редко. Из 70 опрошенных нами детских психиатров 69 были уверены, что маниакальные эпизоды у детей младше 10 лет не встречаются. Несколько специалистов, описывавших случаи маний у детей, убеждены, что их наблюдения относятся к области клинической казуистики. В 70% случаев при первичном обращении ошибочно диагностируются гиперкинетическое, тревожно-фобическое или поведенческое расстройства. Депрессии у детей в препубертатном и пубертатном возрасте диагностируются чаще, но трактуются украинскими специалистами как обусловленные органическим поражением мозга или психической травмой. При этом диагноз депрессивного эпизода обычно не ставится. Клинические особенности маний при БПР Для БПР у детей характерна тенденция к континуальному течению, смешанным аффективным состояниям, нередко наблюдается течение с быстрой сменой фаз. Описания текущих маниакальных эпизодов в детском возрасте немногочисленны и нередко противоречивы. Сам факт их существования не является общепризнанным. Наиболее часто описываемым отличительным признаком детской мании при БПР считается преобладание в структуре аффекта раздражительности или гневливости, а не витально приподнятого настроения, как у взрослых. Еще одной клинической особенностью мании у детей, преимущественно у девочек в возрасте 12-15 лет, является нарушение полоролевого поведения: раннее начало половой жизни, промискуитет, сексуальная расторможенность, неразборчивость в сексуальных связях, нарушение дистанции в отношениях с лицами противоположного пола. Без учета данных продолжительного катамнеза такие нарушения нередко первоначально расцениваются как расстройства личности или проявления извращенного пубертатного криза. В дошкольном возрасте в структуре аффекта могут преобладать неустойчивость внимания, неусидчивость и импульсивность, ассоциируемые с тяжелыми формами гиперкинетического расстройства. В ходе специального катамнестического исследования J. Biederman и соавт. (2003) изучили распространенность и проанализировали клинико-динамические особенности БПР и маниакальных эпизодов у детей. Рандомизированы 22 ребенка (средний возраст 6,3 a 4,7 лет). В течение больших периодов оцениваемых отрезков жизни у них наблюдались субдепрессии, смешанные состояния и гипомании. Об эутимии можно было говорить в течение не более 10% анализируемого времени. Согласно данным другого лонгитудинального исследования R.T. Joffe et al. (2004) у взрослых пациентов с БПР об эутимии можно было говорить на протяжении 53,2%, о субдепрессии 24,6%, о гипомании 5,8%, о мании, соответствующей диагностическим критериям маниакального эпизода, 0,2% времени контролируемого наблюдения. Данные о длительности маниакального эпизода при БПР у детей достаточно противоречивы. Различия в оценках в значительной степени обусловлены разнообразием применяемых методологических подходов. Среднюю длительность эпизода детской мании рекомендуется оценивать, определяя разницу между «возрастами» манифестации расстройства и наступления ремиссии. Время наступления ремиссии можно определять с применением нескольких различных методологических подходов: ориентируясь на качественную клинико-динамическую (симптоматическую) оценку состояния ремиссии; используя синдромологическую оценку, предполагающую достижение состояния редукции мании и невыполнение критериев, использующихся для диагностики БПР; при помощи функциональной оценки ремиссии, которая предполагает комбинацию критериев симптоматической оценки и выполнение критерия редукции показателя шкалы общего функционирования (GAF) до уровня < 65 баллов; ориентируясь на оценку ремиссии, как эутимии (состояния невыполнения критериев для диагностики депрессии и мании). В катамнестическом исследовании, выполненном под руководством P.M. Lewinsohn (2003), наряду с описанием клинико-динамических особенностей БПР у детей анализировали влияние маниакальных эпизодов на их глобальное и социальное функционирование. Как и в исследовании J. Biederman, было показано, что маниакальные эпизоды у детей имеют тенденцию к затяжному хроническому течению. После диагностики мании или гипомании состояние ремиссии, оцениваемой по синдромальным критериям, удавалось достичь только у 50% пациентов. Функциональную ремиссию наблюдали не более чем у 20% детей, эутимию только у 7%. Таким образом, показано, что полная ремиссия не может быть достигнута у 80% детей с маниакальным эпизодом в рамках БПР. БПР в детско-подростковом возрасте значительно нарушает качество жизни и относительно плохо поддается терапии. Качественные и продолжительные ремиссии наблюдаются нечасто. По данным катамнестического исследования L.L. Judd (2002), после диагностики БПР у детей симптомы расстройства наблюдались в среднем в течение 47% времени их последующей жизни. При этом депрессивные и субдепрессивные симптомы наблюдались значительно более продолжительное время, чем маниакальные и гипоманиакальные. По данным Lewinsohn P.M. (2003), в сравнении с подростками с рекуррентной депрессией дети с БПР отличались более высокой распространенностью коморбидных психических расстройств, склонностью к безремиссионному течению, худшими показателями общего и социального функционирования. Сложной клинической проблемой является дифференциальная диагностика в детском возрасте трех расстройств: маниакального эпизода у детей при БПР; гиперкинетического расстройства; личностного расстройства. E. Mick et al., используя в качестве диагностического инструментария регистрационный лист детского поведения (Child Behavior Checklist), установил, что дети с БПР отличались от детей с гиперкинетическим расстройством более высоким уровнем тревоги, дефицитом внимания, раздражительностью и агрессивным поведением. Раздражительность как важный диагностический признак мании при БПР у детей качественно отличалась от импульсивности при гиперкинетическом расстройстве, приводила к более выраженным и стабильным поведенческим нарушениям. Продолжается дискуссия о возможности одновременной диагностики БПР и расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ). У детей, по мнению C.A. Galanter (2003), РДВГ и БПР часто встречаются как сочетанные расстройства. В представлены основные критерии, котор
лечения биполярного аффективного расстройства в педиатрической практике
Некоторые особенности дифференциальной диагностики и
социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев
И.А. Марценковский, Я.Б. Бикшаева, И.И. Марценковская, Украинский НИИ
подписаться отказаться
лечения биполярного аффективного расстройства в педиатрической практике | Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия
Некоторые особенности дифференциальной диагностики и
Комментариев нет:
Отправить комментарий